លិខិតបញ្ជាក់លីវ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិសាសនាព្រះមហាក្សត្រ

———(((((())))))––

លិខិតបញ្ជាក់នៅលីវ

{{{{{{{{{{}}}}}}}}}}

យើង........................ចៅសង្កាត់.................... ក្រុង.................... ខេត្ត.........................

សូមបញ្ជាក់ថា

          ឈ្មោះ..........................  ភេទ......... ជនជាតិខ្មែរ សញ្ជាតិខែ្មរ

          ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត      :         ថ្ងៃទី.......ខែ........ឆ្នាំ...........

          ទីកន្លែងកំណើត         :         ភូមិ.................សង្កាត់................ក្រុង.....................

ខេត្ត......................

          មុខរបរសព្វថ្ងៃ           :         ......................

ទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន         :         ផ្ទះលេខ..........ក្រុមទី..........ភូមិ....................

សង្កាត់.....................ក្រុង................ខេត្ត..............។

          សាម៉ីខ្លួនពិតជានៅលីវពុំមានជំពាក់វាក់វិនជាមួយ.....ណានិង ពុំធ្លាប់រៀបអាពាហ៍ពិ ពាហ៍ឡើយ។

          យើងចេញលិខិតនេះឲ្យសាម៉ីខ្លួនយកទៅប្រើប្រាស់តាមផ្លូវច្បាប់ដែលអាចប្រើបាន។

                                                          ..............., ថ្ងៃទី..........ខែ.........ឆ្នាំ២០១....

                                                                          ចៅសង្កាត់