លិខិតបញ្ជាក់កិរិយាមារយាទ

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិសាសនាព្រះមហាក្សត្រ

លិខិតបញ្ជាក់កិរិយាមារយាទ

យើងឃិនផាតចៅសង្កាត់ចំការសំរោងក្រុងបាត់ដំបងខេត្តបាត់ដំបង

សូមបញ្ជាក់ថា

          ឈ្មោះ.........................       ភេទ......... ជនជាតិខ្មែរ សញ្ជាតិខែ្មរ

          ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត      :         ថ្ងៃទី........ខែ............ឆ្នាំ...........

          ទីកន្លែងកំណើត     ​   :         ភូមិចំការសំរោង១សង្កាត់ចំការសំរោងទីរួមខេត្តបាត់ដំបង

ខេត្តបាត់ដំបង

          មុខរបរសព្វថ្ងៃ           :         និស្សិត

ទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន         :         ផ្ទះលេខ.......ក្រុមទី...........ភូមិសំការសំរោង១

សង្កាត់ចំការសំរោងក្រុងបាត់ដំបងខេត្តបាត់ដំបង។

          ពិតជាមានអាកប្បកិរិយាមារយាទល្អត្រឹមត្រូវស្លូតបូតសុភាពរាបសារទៀងត្រង់និងឥតដែលមាន
ទោសនៅក្នុងមូលដ្ឋាននេះប្រាកដមែន។

          យើងចេញលិខិតនេះឲ្យសាម៉ីខ្លួនយកទៅប្រើប្រាស់តាមផ្លូវច្បាប់ដែលអាចប្រើបាន។

                                                          ចំការសំរោង, ថ្ងៃទី........ខែ..........ឆ្នាំ២០.......

                                                                               ចៅសង្កាត់